Метод Томатиса, применяемый в диагностике и речевой терапии
Введение
Звуковое восприятие – важный элемент речевого процесса, т.к. существенно влияет не только на восприятие речи, но и на воспроизведение речи.
В диагностике и речевой терапии мы главным образом концентрируем внимание на возможности разнообразить звуки, формируемые при реализации различных фонем (фонематического слушания) и различном произношении этих же фонем так же как и просодические элементы (просодическое слушание). Так же мы оцениваем способность голосовой сегментации, в первую очередь в слогах и фонах (звуковая единица, рассматриваемая вне связи с функцией смыслоразличения). Возможность анализа и синтеза фон в первую очередь ассоциируется с приобретением возможности чтения и письма. Тем не менее мы не углубляемся в анализ процессов восприятия. Чаще всего мы останавливаемся на установлении трудностей в звуковом восприятии (в случае речевых нарушений) или в направлении голосового анализа и синтеза (при трудностях с чтением и письмом).
Альфред Томатис впервые указал на необходимость диагностики не только слухового восприятия, но и слушания в целом. Слушание зависит от хорошо функционирующих периферийных органов слуха и внешних раздражителей, тогда как основные процессы слухового восприятия, так же как и слуховые навыки связаны с психической активностью человека и отвечают за слух.
Процесс восприятия и его нарушения
В процессе изучения речи обнаруживаются все более сложные механизмы слухового восприятия, которые являются своего рода аналогами восприятия следующих звуковых категорий: окружающий мир и узнаваемые звуки музыки. Слуховой процесс (биологический уровень) и слуховые навыки (интеллектуальный уровень) состоят из слухового восприятия. Этот факт подчеркивается в определении слухового восприятия, предложенном ААРС (Американский ассоциацией речи и слуха).
Процессы и механизмы слухового восприятия, так же как и феномен поведения (слуховое поведение) уступают место идее о том, что навыки и способности это не одно и то же (по определению ААРС). Приведем примеры умственной деятельности, зависящие от процесса слухового восприятия:- определение места, откуда идет звук;
- умение различать звуки;
- узнавание характерных звуков;
- временные аспекты слуха, включающие:
-
определение времени;
- умение распознавать одновременно несколько звуков;
- умение распознавать низкие звуки.
- восприятие звуков речи – состоит из восприятия активного и пассивного раздражителей (это базовая функция, хорошо известная как слух и слуховой анализатор, находящийся в нижних отделах головного мозга); в результате возникают слуховые ощущения (также используется термин «физиологическое слуховое восприятие);
- расположение – возможность пространственной локализации источника звука, в частности место говорящего, эта функция позволяет смотреть на говорящего человека;
- выделение отличительных особенностей звуков речи (выбор);
- различение звуков речи – определение, по меньшей мере, двух разных ощущений (фонетических и фонологических).
- фонематическое слуховое восприятие – это различие/идентификация двух выражений, схожих или различных фонологически,
- фонетическое слуховое восприятие – различение фонетических вариаций, составляющих один и тот же класс,
- просодическое слуховое восприятие – дифференциация просодических элементов фраз (акцент, мелодия, ритм),
- фонетический/слоговый анализ и синтез – умение сознательно различать фонемы/слоги в словах и связывать их в единую тональность,
- слуховое запоминание фраз – позволяет вспомнить звуки речи, шаблоны фраз, слоги и фонемы так же как и шаблоны просодических структур, выполняющих важную роль в процессе восприятия, а также отвечающих за упорядоченность элементов фраз,
- семантизация звуков речи – умение сочетания звуков речи и их значений, а как результат – сочетание слуховых форм фраз с использованием надлежащих определений, значений фраз, и, следовательно, умение отвечать на различные внешние раздражители,
- слуховой контроль фраз – слуховое восприятие собственных фраз требует одновременной работы органов, ответственных за слуховое восприятие, кинезиса и кинестезии, как правило, на речь ребенок затрачивает больше всего энергии, таким образом, слуховой контроль может быть недостаточным,
- слуховая латерализация – активность конкретного полушария, связанная с доминированием уха (Курковский, 1997).
Часть функций имеют врожденный характер, а с созреванием слухового аппарата появляются специфические навыки. Нет сомнений, что прием и локализация звуков очень обширны. Функция разграничения звуков речи пробуждает дискуссию (о так называемом категориальном восприятии).
По разным причинам определенные функции часто не формируются. Процесс слухового восприятия без специальных методов стимуляции останавливается или снижается и приводит к повреждениям периферийного органа слуха и снижению функции приема звуков. Однако приобретение других слуховых функциональных навыков возможно путем надлежащего процесса слухового восприятия. Под этим понимается нарушение центрального слухового восприятия. В настоящее время аудиологическая диагностика основывается на множестве тестов, позволяющих оценить конкретные процессы слухового восприятия как на биологическом уровне (электрофизиологические исследования), так и на ментальном уровне (психоакустические исследования).
Симптомы нарушения слухового восприятия, на которых аудиологи заостряют внимание, также очень важны. Следующие моменты наблюдаются у детей с нарушениями слухового восприятия:
- часто возникают проблемы с прикусом и языком;
- большое количество детей школьного возраста имеют проблемы с чтением;
- не всегда реагируют на внешние раздражители;
- дети имеют проблемы с концентрацией внимания и быстро устают при длительной активности или активности, связанной со слуховым восприятием на уроках;
- дети отвлекаются на слуховые стимулы (раздражители);
- у детей могут быть трудности с определением места нахождения звука;
- у детей могут быть трудности с определением громкости звука, они могут бояться и нервничать, а также закрывать ладонями уши при громких звуках;
- у детей могут быть трудности с пониманием длинных и сложных команд, несмотря на то, что они внимательно слушают;
- дети часто просят повторить информацию;
- детям трудно запоминать информацию на слух;
- дети медленнее реагируют на вербальную информацию, т.к. им нужно больше времени, чтобы проанализировать поступившую информацию (Кейт 2005).
Метод Томатиса
Как уже ранее упоминалось, Альфред Томатис в первую очередь обратил внимание на необходимость диагностики слухового восприятия (слушания), т.к. наблюдается большое влияние нарушений в данной области на социальную жизнь человека и в первую очередь на языковые навыки общения (речь, чтение и письмо). Во первых, он начал с поиска эффективных способов устранения этих нарушений. Метод, разработанный им, включает не только диагностику, но и, в первую очередь, программу терапии с использованием специального оборудования (устройство, называемое «электронное ухо»).
Альфред А. Томатис (1920-2001) был доктором медицины, специалистом в области аудиопсихофонологии и психолингвистике. Он создал Парижский Центр Аудиопсихофонологии, а позже вдохновил на это несколько мировых курортов, в т.ч. в Польше. Его отец был оперным певцом. Частые поездки на концерты отца развили в нем музыкальный слух и позволили наблюдать огромное положительное влияние музыки на человека. После Второй Мировой Войны он обследовал и лечил военных летчиков и солдат как врач-отоларинголог. Неоднократное обнаружение симптомов потери слуха у этих пациентов положило начало более глубокому анализу взаимосвязи между слухом, окружающей средой, психикой и голосом человека.
Общение с миром искусства и миром музыки предоставляло Томатису в качестве пациентов великих оперных певцов, музыкантов и актеров. Когда Томатис обнаруживал какие-либо нарушения в интонациях и голосе своих пациентов без каких-либо органических заболеваний, он начал исследовать слух с помощью аудиометра. Результатом этого теста стало открытие закономерности о том, что голос имеет только те частоты, которые распознаются слухом. Эта закономерность определена как Первое Правило Томатиса.
После открытия связи между слухом и голосом Томатис спросил себя, как улучшить голос пациента. Затем, реализуя эту идею, он создал прототип устройства, позднее названного электронное ухо.
Функция этого устройства заключалась в том, что пациент поет в микрофон, одновременно слыша в наушниках собственный голос, который был модифицирован. Слишком сильные частоты были снижены, а слишком слабые частоты были завышены. Возможность слышать плохо различимые и неразличимые частоты вызвала появление этих частот в голосе, причем сразу и бессознательно. Этот феномен был назван Вторым Правилом Томатиса.
Тот факт, что после снятия наушников голосовые трудности возвращаются, побудил Томатиса к дальнейшему исследованию. Продолжая эти исследования, Томатис сконструировал автоматическое электронное ухо. Адаптивные механизмы среднего уха тренируются в результате непрерывных упражнений на напряжение и расслабление мышц среднего уха. Напряжение и расслабление, улучшающее фонацию (голосообразование), может быть достигнуто, если пациент говорит более сильным голосом, богатым высокими частотами. Голос (или музыка) с более высокой интенсивностью передается по каналу С1 электронного уха, а голос (музыка) с более низкой интенсивностью – по каналу С2.
На основе упомянутых выше тестов, ведущих к постоянному улучшению слуха и голоса, было сформулировано Третье Правило Томатиса: повторение в течение некоторого времени слуховой стимуляции ведет к постоянному улучшению слуха и фонации (голосообразования).
Терапия, предшествующая точной диагностики слуха (слухового внимания), различие высоты звуков, а также латерализация позволили создать несколько программ стимуляции в соответствии с уровнем сложностей слухового восприятия человека. Как правило, программа стимулирования охватывает от 69 до 120 сеансов, выполняемых в ходе трёх сессий. Одна сессия занимает 30 минутный блок звуков.
Первая сессия охватывает так называемую пассивную стадию терапии. В этой сессии применяется Григорианская музыка, исполняемая для успокоения и равномерного дыхания. Полоса частот отвечает за деятельность ушной раковины в процессе стимуляции. Уделяется внимание правильной осанке во время прослушивания. Используя отобранную музыку и голос матери, мы пытаемся дать ребенку слуховой опыт, начиная с беременности, а затем, постепенно расширяя диапазон слуха для того, чтобы имитировать «родину слуха» ребенка. Внимание ребенка, сосредоточенное на восприятии правым ухом, постепенно увеличивается. Этот факт предполагает, что восприятие правым ухом играет значительную роль в языковом и когнитивном развитии ребенка.
Вторая и третья сессии составляют активную стадию терапии и усиливаются при помощи стимуляции в языковой области, что тоже важно. Здесь используются соответствующие фонетические записи, песни, а также тексты, читаемые отцом. Также желательно подключать и мать к программе терапии, если нарушения ребенка связаны с неправильным отношением между ребенком и матерью. Терапия должна иметь взаимодействие с другими особенностями ребенка (речь, образование, психология и т.д.).
Применение метода Томатиса в терапии для людей с речевыми нарушениями
Исследования эффективности метода Томатиса в логопедии обнаружили различные методики, как правило, затрагивающие не только расстройства в языковом общении, но и трудности в обучении. Эти исследования более педагогические, чем речевые. Кроме того, логопедия охватывает широкий спектр деятельности во многих странах. Как правило, это ограничивается на улучшение артикуляции. Польша – одна из немногих стран, где логопедами широко используется понятие лингвистического развития, которое включает развитие слухового восприятия, развитие языкового общения, когнитивные способности, так же как и развитие разговорных навыков.
Существует несколько исследований использования метода Томатиса в лечении детей с нарушениями в общении и обучении. Т. Гилмор (1999) представил результаты мета-анализов эффективности лечения путем оценки лингвистических знаний, психомоторики, социальной зрелости, когнитивных навыков и слуховых возможностей 231 ребенка. Результаты показывают, что применение метода Томатиса дает положительный эффект, однако появление большого количества вариаций затрудняет процесс заключения достоверных результатов.
Исследования эффективности метода Томатиса в области нарушений слуха и вербальной коммуникации были представлены в Центре Томатиса в Торонто на примере обследований 400 детей и взрослых. Улучшение было отмечено в 95 % случаев (Солье 2005).
Д. Росс-Свон представил результаты исследования эффективности терапии на примере 41 пациента с нарушениями слухового восприятия (2007). Улучшение краткосрочной памяти, слухового восприятия звуковой последовательности, местонахождения звуков, различия звуков и слуховой интеграции было обнаружено у всех респондентов. Результаты до и после терапии Томатиса были статистически значимыми.
Метод Томатиса в школьном обучении был использован в нескольких центрах мира. Исследовательский проект «Винни» проводила Хельга Лопес Васк в 2006 г.: он включал сравнительное изучение пяти групп детей по 12 человек и изучение, проводимое Сильвией Лозано (2006), где тестовая группа состояла из 78 детей, поделенных на три подгруппы; для первой подгруппы был предложен метод Томатиса, для второй – музыкальная терапия, а для третьей подгруппы не было предложено ни одной слуховой терапии, заслуживающей внимания. Проект показал существенную выгоду от применения метода Томатиса в лингвистическом, коммуникативном, эмоциональном и когнитивном развитии.
Изучение эффективности метода Томатиса в школах Польши заслуживает отдельного внимания. Первые исследования использования метода Томатиса проводились в 200 специализированных школах для детей с аутизмом, ментальными нарушениями и в целом с нарушениями в развитии. Но результаты тестирований не были полностью доработаны.
Проект «Внимание! Путь к успеху», реализованный Молодой Цифровой Планетой, в котором метод Томатиса охватил 776 учеников из 57 начальных школ, был еще одним исследовательским экспериментом в Польше. В этой группе было 275 человек с речевыми нарушениями. Улучшение слухового внимания при различных частотных диапазонах было включено в результаты исследований в первую очередь. В целом, мы можем сделать заключение, что более чем 50 % детей стали лучше справляться с контрольными тестами. К сожалению, автор анализа (Муларзук 2013) не представил процентного изложения и статистического анализа результатов. В литературе также даны результаты применения метода Томатиса в лечении людей с аутизмом. Однако, проблема аутизма – это вопрос проксимальной психологической терапии.
История использования метода Томатиса в Польше показывает, что его в первую очередь использовали как добавочную терапию, речевую терапию, в обучение и фониатрии.
Использование метода Томатиса в речевой терапии в Польше идентично этому процессу в других странах мира. Это касается нарушений языкового общения, в котором ограниченное восприятие звуков речи влияет на приобретение языковых навыков. Сложно определить – для каких людей с языковыми нарушениями важен метод Томатиса, но скорее всего, он наиболее необходим пациентам с задержкой речевого развития, дислалией, заиканием и дислексией.
Задержка речевого развития и дислалия могут быть из-за ограниченного распознавания фонем, которое обычно мешает развитию фонологических систем. Слабая способность распознавать и различать высоту звуков (частоту), громкость (интенсивность) и продолжительность может быть следствием этих нарушений. Способность различать высоту звуков самая важная, потому что отличительные черты звуков кодируются в так называемых формантных характеристиках, т.е. сгустке акустической энергии в выбранном диапазоне частот.
Томатис считал, что способность различать высоту звуков развивается постепенно и это может занять несколько лет. Отсутствие этого процесса, например, из-за периодических заболеваний уха или негативных эмоциональных переживаний, может повлиять на приобретение навыков восприятия звуков речи.
Научные исследования подтвердили наличие значительных трудностей в распознавании высоты звуков у детей с задержкой речевого развития (Влодарчик 2013) и дислалией (Шелковская и др. 2009; Курковский 2013).
У детей с дислалией трудности в приобретении навыков артикуляции могут быть связаны с недостаточно сформировавшимся навыком слухового самоконтроля. Л. Кашмарек (1998) обратил внимание на эту проблему, характерную для фонематического слуха (возможность воспринимать чужую речь) и фонетического слуха (характерное произношение). Однако эта теория не имела практического применения, т.к. не было необходимого диагностического оборудования. Оценить слуховое внимание можно было только по дыханию (внешнее внимание) и по костной ткани (внутреннее внимание – слуховой самоконтроль), но это позволило диагностировать дислалию у некоторых детей. Исследования подтверждают, что такая проблема возникает значительно чаще у детей с дислалией (Курковси 2013).
При диагностике сложностей в распознавании высоких и низких частот при слуховом самоконтроле следует ожидать, что использование метода Томатиса с его стимуляцией распознавания высоты звуков с помощью отобранной звуковой программы, принесет улучшение в этой области. Однако это требует подготовки специальных проверочных тестов.
Без сомнения, не нормальное слуховое восприятие влияет на способность читать и, особенно, на развитие навыков анализа и синтеза фонем (Курковски 2013). Применение метода по улучшению навыков определения высоты звуков должно способствовать изучению слухового анализа и синтеза (Томатис 1991).
Терапия для людей с проблемой заикания заслуживает особого внимания. Возможно, что ни один из патомеханизмов этого расстройства не сформирован из-за слуховой латерализации. Результаты, представленные Ратински и его соавторами (2003), дают оценку латерализации 122 людей, которые заикаются, и позволяют сделать вывод, что у 68 % из них доминирует левое ухо. З.М. Курковски (2013) получил схожие результаты при изучении группы из 200 человек с заиканием. Поэтому кажется вполне резонным использовать метод Томатиса в лечении заикания. Однако не стоит забывать тот факт, что заикание это нарушение, требующее комплексной и всесторонней терапии, и терапия Томатиса может стать важным пунктом в процессе лечения заикания.
С. Михилевич (2003) обратил внимание на нарушение слухового восприятия у детей с церебральным параличом. Дизартрия (замедленность речи) часто наблюдается у этой группы детей. Различные способы улучшения слухового восприятия также требуют внимания для этой группы.
Применение метода Томатиса к пациентам с голосовыми нарушениями принесло очень хорошие результаты. А. Шелковска (2012) предложила немного модифицированный метод и добилась значительного улучшения в голосах большинства пациентов.
Таким образом, можно сделать вывод, что хотя эффективность метода Томатиса мало изучена, тем не менее, он может стать одним из профессионально разработанных способов поддержки логопедии в процессе улучшения слухового восприятия, если оно беспокоит или недостаточно сформировано. Процесс слухового восприятия должен тщательно диагностироваться с применением аудиологических методов.
Перевод Е. Галковой
Tomatis® Method applied in the diagnosis and speech therapy
